De mooie zomerse dagen komen eraan. Voor mij hoort daar een ijsje bij. Dan begint het maken van keuzes. Welke ijssalon? Een bakje of een hoorntje? Hoeveel bolletjes en welke smaak? Dagelijks maak je gelukkig veel keuzes onbewust. De keuze voor je medische behandeling daarentegen maak je graag bewust. Schildklierzorg is immers maatwerk. Voor schildklierpatiënten is het daarom belangrijk om goed geïnformeerd een behandeling te kiezen. Welke smaken zijn er? In mijn spreekkamer worden elke dag keuzes gemaakt. Daarbij kunnen veel persoonlijke factoren een rol spelen. Ik maak daarom vaak gebruik van de ‘3 goede vragen’ voor patiënten:

1. Wat zijn mijn mogelijkheden?
2. Wat zijn de voor- en nadelen?
3. Wat betekent dat voor mij?

Ervaren, begeleiden, beslissen

Bij het maken van een keuze is het ervaren van de klachten een belangrijk onderdeel. Hoeveel last heb je ervan? Is het een dagelijkse beperking of zou je kunnen afwachten? Zijn er andere factoren die van invloed zijn op de klachten? Hoe zijn de ervaringen met medicijnen in het verleden? Het leren kennen van mijn patiënt is daarom belangrijk voor mij. Wijzigingen in medicatie hebben tijd nodig voordat je verschil merkt. Pas na 6 weken is het zinvol om bloed te prikken. Je gaat vaak een begeleiding voor een langere periode aan. Zo kunnen we samen afwegingen maken en de best passende beslissing nemen. Daarvoor moet je vaak een vertrouwde situatie loslaten en ruimte bieden aan iets waarvan de meerwaarde nog onzeker is. Dit kan spannend zijn.

De keuze maken we op basis van de informatie die op dat moment beschikbaar is.

Individueel setpoint

Voor patiënten is het goed om op de hoogte te zijn van TSH en FT4 bloedwaardes. Bij de huisarts kunnen deze waardes vaak opgevraagd worden. Als je onder controle bent bij een ziekenhuis is er meestal de mogelijkheid om zelf in je patiëntendossier de waardes in te zien.  Er is een individueel setpoint binnen de normaalwaardes. Door te kijken naar waardes in het verleden en hoe je je daarbij voelde kun je mogelijk inzicht krijgen welke waarde het beste past.

Een glazen bol heb ik helaas ook niet in mijn spreekkamer en voor de uitkomst krijg je helaas geen garanties. Dus soms is het ook schakelen als een ingeslagen weg toch anders verloopt. Bovendien blijft schildklierzorg in ontwikkeling, gelukkig maar. Want door onderzoeken die op dit moment plaatsvinden, kunnen onze behandelmogelijkheden in de toekomst veranderen en verbeteren. Door de huidige kennis en ervaring te combineren met de wensen van de patiënt ontstaat een persoonlijk behandelplan. De keuze uit de verschillende smaken is samen gemaakt.

En de volgende keer als de zon schijnt, ga ik in het dorp een hoorntje halen met één bolletje chocolade-ijs … of aardbeien? Misschien toch even overleggen met de medewerker van de ijssalon?

Monique de Wildt–Beckers
Verpleegkundig specialist schildklier en diep veneuze trombose in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen

Vandaag begin ik met een kopje koffie. Wist u dat onderzoek heeft aangetoond dat het drinken van koffie de opname van het schildklierhormoon levothyroxine in het maag-darmkanaal remt? Zelfs als je één uur na inname van je schildklierhormoon koffie drinkt, kan dit nog invloed hebben. Als je altijd als gewoonte bij het ontbijt een kopje koffie drinkt, goed ingesteld bent en geen klachten hebt, is dit uiteraard geen probleem. Maar, verandering in koffiegebruik kan de opname veranderen en daardoor klachten geven. Koffie is namelijk één van de stoffen die de opname van levothyroxine kan verminderen.

Allerlei geneesmiddelen en (voedings-)stoffen kunnen een wisselwerking hebben met levothyroxine. Wisselwerkingen kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat een medicijn beter of slechter wordt opgenomen of afgebroken in je lichaam. Zij kunnen daardoor de persoonlijk instelling, te zien in de bloedwaarden, veranderen. Er zijn trouwens ook andere wisselwerkingen (bijvoorbeeld met de anticonceptiepil) waardoor de instelling op levothyroxine kan veranderen.

Uit een groot onderzoek¹ is gebleken dat een aantal door schildklierpatiënten veel geslikte medicijnen en vrij verkrijgbare supplementen invloed hadden op de persoonlijke instelling op levothyroxine.

Ik wil in deze blog wat dieper ingaan op de belangrijkste medicijnen en supplementen met een wisselwerking met levothyroxine.

Opname
De opname van levothyroxine is vooral afhankelijk van de zuurgraad van de maag, hoe snel de maag zich leegmaakt en wat er zich in het maag-darmkanaal bevindt. Daarom wordt voorgeschreven levothyroxine een half uur voor het ontbijt (voedsel verstoort de opname in de darm) of voor het slapengaan (minstens 2 uur na eten) in te nemen.

Wanneer je toch lastig in te stellen bent (wisselende bloedwaarden) kan misschien het aanpassen van het tijdstip van inname een optie zijn. Denk hierbij aan een langere tijd tussen het slikken en ontbijten of overgaan tot in de avond slikken. Voor het slapengaan is voor sommige mensen handig, omdat je minder snel een pil vergeet en de maag dan waarschijnlijk zo leeg mogelijk is. Door de lege maag wordt de opname vervolgens niet verstoord door andere voedingsmiddelen.

Maagzuurremmers, medicijnen die de zuurgraad van de maag veranderen
Er zijn twee soorten maagzuurremmers: de kort- en de langwerkende. Door de verandering in zuurgraad kan het zijn dat er minder levothyroxine wordt opgenomen. Protonpompremmers (bijvoorbeeld omeprazol en pantoprazol) verlagen de hele dag de zuurgraad in de maag. Bij kortwerkende maagzuurremmers (denk hierbij aan producten met calciumcarbonaat en magnesiumcarbonaat zoals bij een Rennie®) kan het verlagende zuurgraad effect op de opname van levothyroxine worden verminderd door deze ruim 1 uur voor of 4 uur na de levothyroxine in te nemen.

Na het starten met een langwerkende maagzuurremmer, bij gebruik langer dan 6 weken, is het verstandig om in overleg met de behandelend arts de schildklierwaarden in de gaten te houden en zo nodig aan te passen.

Medicijnen en supplementen die levothyroxine binden
Calcium, ijzer en mogelijk ook magnesium bevattende (genees-)middelen en supplementen hebben ook effect op de schildkliermedicatie. Dit zijn stoffen die in de maag- darm de opname van levothyroxine in het lichaam beperken. IJzer bijvoorbeeld (ook veel voorkomend in multivitaminen) bindt zich aan levothyroxine waardoor er minder werkzame stof op te nemen valt in de darmen. Zorg dus dat u deze calcium, ijzer en magnesium bevattende medicijnen minimaal 4 uur na uw levothyroxine inneemt. Een ijzerpreparaat met gereguleerde afgifte mag u helemaal niet samen met levothyroxine gebruiken. De gereguleerde afgifte is te herkennen aan ‘MGA’ of ‘retard’.

Wat soms onverwacht problemen kan opleveren, is het eigen gebruik van vrij verkrijgbare voedingsmiddelen of (voedings-)supplementen met calcium, ijzer of magnesium die je zo bij een drogist kan halen. Deze worden vaak gebruikt vanwege een betere werking van de spieren en positief effect op de botten en concentratie. Supplementen met ijzer (bv multivitaminen, Roosvicee Ferro®, Floradix® ijzer) worden vaak gebruikt bij vermoeidheid en supplementen met calcium worden vaak gebruikt voor de zenuwen, spieren en botten (als aanvulling bij botontkalking/osteoporose), maar zijn ook te vinden in maagtabletten. Het is belangrijk te weten dat deze middelen zich kunnen binden aan het medicijn levothyroxine en daarmee dus de opname van levothyroxine nadelig beïnvloeden. Het is daarom verstandig deze minstens 4 uur na het slikken te gebruiken. De binding met calcium is overigens ook de reden waarom wordt aangeraden levothyroxine niet met melk en melkproducten in te nemen.

Neem levothyroxine altijd met water in.

Vrouw en oestrogenen
Daarnaast heb ik nog een tip voor de grote groep vrouwen die levothyroxine gebruiken. Aangezien 80% van de schildklierpatiënten vrouw is (en hormonen dus veel worden gebruikt in deze doelgroep) is het goed te weten dat beginnen of stoppen met oestrogenen (vrouwelijke hormonen in anticonceptiepil en voor de overgang) invloed kan hebben op de instelling van levothyroxine, en dat er vaker een verandering van de dosis nodig is. Dat gebeurt bijvoorbeeld ook in de zwangerschap waarin oestrogenen sterk toenemen en daardoor meestal meteen bij positieve zwangerschapstest een verhoging van de dosis nodig is.

Let ook op bij het overmatig gebruik van soja en met supplementen met isoflavonen. Dit zou lijken op oestrogenen (vrouwelijke hormonen). Neem daarnaast sojaproducten zoals sojamelk en tofu tenminste 4 uur na het slikken van levothyroxine omdat het de opname kan verminderen.²

Samengevat: wanneer je goed ingesteld bent op een bepaalde dosering schildklierhormoon kan na stoppen of starten van sommige bovengenoemde medicijnen, (voedings-)middelen/supplementen een dosisaanpassing nodig zijn.

Voor overige wisselwerkingen met geneesmiddelen: raadpleeg de bijsluiter van levothyroxine en vraag uitleg aan uw arts of apotheker. Stop nooit zomaar met levothyroxine omdat u een wisselwerking vermoedt!

Zelf alert zijn
Het is goed te weten dat de endocrinoloog en/of apotheker niet standaard vraagt welke ‘extra’ middelen en supplementen je gebruikt en dat dit ook niet vanzelf wordt meegenomen in de juiste dosering levothyroxine. Helaas worden dit soort vrij verkrijgbare middelen niet standaard meegenomen in het controlesysteem van de apotheek en vallen ze dus regelmatig onder de radar van de apotheek en arts. Zelf alert zijn is daarom belangrijk.

Belangrijk advies bij gebruik van schildkliermedicatie: verander nooit zelf de dosis, maar laat bloedwaarden bepalen na start van een bepaald medicijn en opnieuw prikken na 6 weken.
Overleg altijd met uw behandelend arts/apotheker.

Meer informatie over voeding en levothyroxine vind je op de website van de Schildklier Organisatie Nederland.

Referenties:

1. https://www.thyroid.org/wp-content/uploads/publications/ctfp/volume8/issue6/ct_public_v86_5_6.pdf
2. https://www.markvanderpump.co.uk/blog/posts/should-i-avoid-soy-if-i-have-hypothyroidism

Peter Mourad

Apotheker

Vandaag ga ik het hebben over een actueel thema: medicijnwissel, dat verder gaat dan de relatie tussen apotheker en patiënt. Bij het wisselen van medicijnen spelen namelijk niet alleen apothekers maar ook de voorschrijvers, overheid, farmaceutische industrie en uw zorgverzekeraar een rol.

Wist u dat het helaas nog te vaak voorkomt dat mensen geen extra informatie over medicijnwissel krijgen in de apotheek? In bijna de helft van de gevallen krijgen mensen zelfs een medicijnwissel ondanks vermelding van ‘Medische Noodzaak’ op het recept. En een derde van de mensen voelt zich slechter na omzetting naar een ander merk.
Dit is voor u waarschijnlijk een heel herkenbaar probleem.

Wat is eigenlijk de belangrijkste reden voor het wisselen van medicijnen?
De prijsdruk van de zorgverzekeraars zorgt voor de meeste wisselingen van merkloze medicijnen. Dit wordt gedaan met hun voorkeursbeleid (het zogenaamde preferentiebeleid).
De apotheker wordt door de zorgverzekeraar gekort op álle medicijnen die hij verkoopt als hij te weinig goedkope medicijnen levert. Dat geldt zélfs bij medicijnen waar Medische Noodzaak (‘MN’) op het recept staat. De patiënt is daarvan uiteindelijk de dupe. Naast de prijsdruk zorgt ook slecht inkoopbeleid van de zorgverzekeraars voor medicijntekorten.

Wat is er bij de beroepsgroepen bekend over medicijnwisselingen? De richtlijnen van artsen en apothekers noemen een aantal medicijnen waarbij je absoluut niet moet wisselen. Kleine veranderingen in opname van deze medicijnen kunnen soms invloed hebben, zoals bijwerkingen en/of falen van de behandeling. Dit is ook zo bij schildkliermedicijnen. We spreken van goede zorg als patiënten om bepaalde redenen niet hoeven te switchen van medicijnen en als we daarover duidelijke afspraken maken.
Wij als apothekers zijn voorstander van zo min mogelijk wisselen, als de patiënt goed functioneert op de huidige medicijnen.

Wat kun je zelf doen als patiënt?
Meestal moet je als schildklierpatiënt een groot deel van je leven schildklierhormoon (levothyroxine) slikken. Het is vaak lastig voor de individuele patiënt om de optimale persoonlijke dosis te vinden.
Bij een wisseling van merk kán door een andere opname van levothyroxine uw persoonlijke instelling veranderen. Hierdoor kunnen weer klachten ontstaan die vaak passen bij teveel of te weinig schildklierhormoon.

Om de persoonlijke instelling na de wisseling te beoordelen is het raadzaam na minimaal 6 weken bloed te prikken. Er zijn namelijk pas na 6 weken veranderingen in bloedwaarden te zien.

Bloedwaarden zijn beter te vergelijken wanneer er onder dezelfde omstandigheden wordt geprikt (op dezelfde tijd, wel/niet na inname) als voor de medicijnwissel.
Wat patiënten vaak niet weten is dat bij levothyroxine eventuele klachten pas na een aantal weken na een medicijnwissel nog kunnen optreden. Geef deze klachten in dat geval altijd door aan uw (huis) arts. Er wordt dan gekeken of deze klachten passen bij teveel of te weinig schildklierhormoon. Dan kan ook besloten worden om eerder bloed te prikken.

Daarnaast is voorzichtigheid geboden en zijn mogelijke frequente controles nodig bij kinderen, zwangere vrouwen, schildklier, hart -en osteoporose patiënten en diegenen die eerder moeilijk ingesteld konden worden.

Als u klachten heeft, ook al zijn ze vaag, bespreek dit dan altijd met uw arts en apotheker. Het optimaal instellen van schildkliermedicijnen blijft precisiewerk. Samen kijken we naar de beste haalbare oplossing voor u.

De vragenlijst op deze website kan helpen u inzicht te geven in uw persoonlijke situatie.

Peter Mourad
Apotheker

Tim I.M. Korevaar, Internist-Endocrinoloog in opleiding en postdoctoraal onderzoeker
Academisch Centrum Schildklierziekten, Erasmus MC, Rotterdam

Een endocrinoloog, werkzaam in een academisch of perifeer ziekenhuis, behandelt vrouwen die rond de zwangerschap met schildklierproblemen te maken krijgen. Daarnaast doet met name een academisch ziekenhuis ook wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Schildklierhormoon reguleert de stofwisseling van praktisch alle weefsels van het menselijk lichaam en reguleert belangrijke processen rondom de zwangerschap. In de laatste 15 jaar is onze kennis over het belang van schildklierhormoon enorm toegenomen. Graag deel ik enkele belangrijke nieuwe inzichten en handvatten voor de omgang met schildklierproblemen rondom de zwangerschap.

Hypothyreoïdie wel of niet behandelen
Hoe het is gesteld met je schildklierhormoonhuishouding meten we af aan de TSH en FT4 waarden in het bloed. In Nederland wordt een traag werkende schildklier, hypothyreoïdie (een hoog TSH met een laag FT4) genoemd, in de meeste gevallen veroorzaakt door een auto-immuun proces tegen de schildklier zoals de ziekte van Hashimoto. Deze auto-immuunziekte wordt vastgesteld op basis van TPO antistoffen (stoffen die het auto-immuunsysteem aanvallen). Bij vrouwen die minder vruchtbaar blijken te zijn, wordt in de fertiliteitskliniek bijna altijd een schildklierfunctiecontrole gedaan. Bij een dergelijke controle wordt in enkele gevallen echt een hypothyreoïdie vastgesteld. Echter, het komt veel vaker voor dat er sprake is van een milde vorm van hypothyreoïdie (ook wel een subklinische hypothyreoïdie genoemd), waarbij sprake is van een hoog TSH met een normale FT4 waarden. Bij ongeveer 50% van alle vrouwen is het TSH na 3 maanden weer normaal zonder behandeling. Tot nu toe zijn er erg weinig studies gedaan naar de effecten van een behandeling. Vaak wordt er pas overgegaan tot behandeling na overleg tussen de arts en de patiënte, en is dit afhankelijk van de aanwezigheid van TPO antistoffen, de TSH waarde en de medische voorgeschiedenis.

Een andere afwijking die ook relatief vaak wordt gevonden is een normale schildklierfunctie maar wel TPO antistoffen. Een recente studie uit het Verenigd Koninkrijk heeft laten zien dat bij deze vrouwen de kans op zwangerschap of de kans op een miskraam niet verbetert met een behandeling met schildklierhormoon. Bij hen wordt daarom vaak geen behandeling gestart maar wordt de schildklierfunctie wel gecontroleerd in de zwangerschap.

Hyperthyreoïdie en timing van de zwangerschap
Ook vrouwen met een te snel werkende schildklier, hyperthyreoïdie (laag TSH met een hoog FT4) genoemd, hebben een kleinere kans om zwanger te worden. Dit komt met name omdat de menstruatie cyclus is verstoord, maar ook de innesteling van het eitje kan worden verstoord door de te snel werkende schildklier. Bij een hyperthyreoïdie wordt eerst onderzoek verricht naar de onderliggende oorzaak, zoals bijvoorbeeld een schildklierontsteking of een schildklierhormoon producerende knobbel. Als dit de oorzaak is kan het vanzelf overgaan maar in sommige gevallen kan ervoor gekozen worden om de knobbel te verwijderen om de kans op zwangerschap te vergroten.

Ziekte van Graves – controle voordat je zwanger raakt
Echter, indien de hyperthyreoïdie veroorzaakt wordt door de ziekte van Graves, dient er met andere dingen rekening gehouden te worden. De ziekte van Graves wordt veroorzaakt door antistoffen die de schildklier stimuleren, en deze antistoffen kunnen via de moederkoek bij het ongeboren kind komen en daar de schildklier van het kind stimuleren. Daarom moet de ziekte eerst goed onder controle zijn voordat je zwanger kan worden.

Daarnaast is het zo dat de verschillende behandelopties van de ziekte van Graves andere gevolgen kunnen hebben voor de timing van zwangerschap en ook mogelijk voor de gezondheid van het kind. De behandelopties zijn: radioactief jodium of schildklier remmende medicatie. Deze kunnen echter ernstige gevolgen hebben voor de zwangerschap en de groei van het kindje en daarom is het raadzaam om een gespecialiseerde endocrinoloog of fertiliteitsarts te raadplegen voor de planning van de zwangerschap.

Indien er gekozen wordt om behandeling met radioactief jodium te starten, mag je vanwege de radioactiviteit in ieder geval 6 opeenvolgende maanden niet zwanger worden. Vaak is het zo dat door deze behandeling de hoeveelheid antistoffen toeneemt en daarom is het soms verstandig om tot wel anderhalf of twee jaar te wachten met zwanger worden.

Indien er gekozen wordt voor een behandeling met schildklier remmende medicatie kan de ziekte van Graves vaak snel gecontroleerd worden. Het gebruik van zulke medicijnen tijdens de zwangerschap verhoogt de kans op een aangeboren afwijking bij het kind met ongeveer 3 tot 5%. Vandaar dat het wordt aangeraden om deze medicijnen eerst minimaal een jaar te gebruiken en dan ermee te stoppen. Bij 50-70% van alle vrouwen komt de ziekte van Graves dan niet meer terug. Soms wordt ervoor gekozen om te behandelen met een zo laag mogelijke dosering of om tijdens het begin van de zwangerschap te stoppen. Tijdens de zwangerschap zal dan bij vrouwen met de ziekte van Graves om de 2 tot 4 weken de schildklierfunctie gecontroleerd worden, met name in de eerste helft van de zwangerschap.

Wilt u meer weten na het lezen van deze informatie? Raadpleeg de patiëntenorganisatie of neem contact op met de behandelend arts.

GLF202008-013

Als apotheker deel ik graag mijn ervaringen, tips en adviezen voor mensen die klachten hebben van de schildklier.

Om te beginnen: wist je dat er in Nederland in 2019 ruim 500.000* mensen zijn geweest die in een openbare apotheek een medicijn (levothyroxine) hebben gehaald om hun schildklierhormoon weer op hun persoonlijk juiste niveau te brengen? Dat zijn gemiddeld 280 mensen per apotheek.

Het grootste deel van hen zijn mensen met een traag werkende schildklier (hypothyreoïdie). Zij worden vaak door de huisarts behandeld. Ze starten vaak met levothyroxine om de schildklierhormonen aan te vullen.
Mensen met een snel werkende schildklier (hyperthyreoïdie) worden meestal door de huisarts verwezen naar de internist.

Als apotheker merk ik dat het niet altijd duidelijk is hoe de medicijnen het beste ingenomen kunnen worden. Dus begin ik met een paar tips:
Het is erg belangrijk dat levothyroxine wordt ingenomen op een vast tijdstip en op een lege maag. Bijvoorbeeld een half uur voor het ontbijt of minstens 2 uur na het avondeten. Dit medicijn wordt namelijk slecht opgenomen als er ook voedsel in de maag zit. Door een vast tijdstip te kiezen worden grote schommelingen van de hoeveelheid levothyroxine in het bloed voorkomen. Dit is belangrijk voor het continu effect. In het weekend mag je uiteraard wel uitslapen, als er maar genoeg tijd zit tussen het slikken en eten.

Daarnaast heb je tijd en geduld nodig: het instellen op levothyroxine kan een paar maanden tot soms een jaar duren. Er wordt een stabiele hoeveelheid levothyroxine in het bloed bereikt vanaf ongeveer 6 weken. Daarna begint pas het maatwerk van instellen van het medicijn in overleg met de arts. Dit is precisiewerk wat bij iedere gebruiker dus anders is. De huisarts kan door middel van kleine stapjes een dosering vinden die het beste past bij je en waardoor je geen klachten meer hebt. In de meeste gevallen lukt dit goed.

Uit de praktijk blijkt dat er mensen zijn, die ondanks het trouw innemen van het medicijn toch moeilijk ingesteld raken. Dat kan liggen aan vele factoren, zoals gebruik van andere medicijnen.

Bij het starten of stoppen van sommige andere medicijnen kan een aanpassing van de dosering van levothyroxine al nodig zijn. Juist in dit soort gevallen kun je overleggen met de apotheker. Bekende voorbeelden zijn maagzuurbinders waarin calcium of magnesium is verwerkt. Dit soort middelen kunnen soms ook zonder recept verkrijgbaar zijn. De levothyroxine dient dan tenminste 2 uur voor of tenminste 4 uur na de maagzuurbinder ingenomen te worden.

Neemt u uw medicijnen trouw in, maar blijven de klachten ten gevolge van een niet goed werkende schildklier langer aanhouden, zoals bijvoorbeeld vermoeidheid, spierklachten en gewichtstoename? Dan is er extra onderzoek nodig. Soms is er sprake van een onderliggende oorzaak (zoals vitamine B12 tekort, diabetes, glutenintolerantie). Dit kan in veel gevallen door middel van bloedonderzoek aangetoond worden. Maak er werk van, dan kunnen we op zoek gaan naar een oplossing.

Kortom als u klachten heeft, ook al zijn ze vaag, bespreek dit dan altijd met uw arts en apotheker. Het optimaal instellen van schildkliermedicijnen is precisiewerk. Samen kijken we naar de beste oplossing voor u.

Peter Mourad
Apotheker

* Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2019